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职工医疗、生育、工伤保险等相关事项解答汇总
2019-04-23 09:16   审核人:

职工医疗、生育、工伤保险等相关事项解答汇总

目录

一、社会保障卡挂失、解挂及补换卡... 3

(一)社会保障卡挂失... 3

(二)社会保障卡解挂... 3

(三)社会保障卡补换卡... 4

二、医疗保险相关问题... 5

(一)城镇职工医疗保险参保职工及灵活就业参保人员医疗费用手工结算... 5

(二)职工异地就医... 7

(三)参保职工市内外检外治审批... 10

(四)秦皇岛市城镇职工基本医疗保险待遇... 11

三、慢病、大病等相关问题... 12

(一)秦皇岛市城镇职工医保门诊特殊慢性病申报须知... 12

(二)职工大额补充医疗保险缴纳及赔付标准... 18

(三)秦皇岛市职工大病医疗互助... 18

四、生育保险... 20

(一)生育保险待遇支付办理... 20

(二)生育医疗费... 22

(三)计划生育的医疗费用... 23

(四)女职工产假... 24

(五)生育保险基金不予支付的费用... 25

(六)参保男职工生育保险报销... 25

五、意外伤害住院医疗保险(简称意外险)... 26

(一)意外伤害住院医疗保险定义... 26

(二) 意外险缴纳... 26

(三)意外险就医... 27

(四)意外险报销... 27

(五)意外险不赔付范围... 27

六、工伤保险相关问题... 29

(一)工伤认定办理... 29

(二)一次性伤残待遇结算/一次性医疗补助金待遇结算/工伤医疗康复费用结算... 34

注:以下所有内容除特殊标注外,均来源于秦皇岛市人力资源和社会保障局及河北政务服网等官方网站。


一、社会保障卡挂失、解挂及补换卡

(一)社会保障卡挂失

1.办理条件:已申领社保卡,且社保卡丢失

2.负责科室:秦皇岛市人力资源和社会保障局信息中心社会保障卡管理科

3.办公地址:海港区建设大街366号人社政务分中心18-20窗口

4.办公时间:春季:上午8301200,下午13301730

夏季:上午8301200,下午14301730

5.咨询电话:0335-12333

6.所需材料:身份证原件、河北省社会保障卡业务办理单(窗口领取)

7.收费情况:无

8.承诺期限(工作日): 1

9.办理依据:关于印发中华人民共和国社会保障卡管理办法的通知(人社部发〔201147号)全文

(二)社会保障卡解挂

1. 办理条件:已在我市各社保卡服务网点办理社保卡挂失手续,且社保卡又找回

2.负责科室:秦皇岛市人力资源和社会保障局信息中心社会保障卡管理科

3.办公地址:海港区建设大街366号人社政务分中心18-20窗口

4.办公时间:春季:上午8301200,下午13301730

夏季:上午8301200,下午14301730

5.咨询电话:0335-12333

6.所需材料:身份证原件、河北省社会保障卡业务办理单(窗口领取)

7.收费情况:无

8.承诺期限(工作日): 1

9.办理依据:关于印发中华人民共和国社会保障卡管理办法的通知(人社部发〔201147号)全文

(三)社会保障卡补换卡

1. 办理条件:持卡人社保卡发生丢失、损坏等情况

2.负责科室:秦皇岛市人力资源和社会保障局信息中心社会保障卡管理科

3.办公地址:海港区建设大街366号人社政务分中心18-20窗口

4.办公时间:春季:上午8301200,下午13301730 夏季:上午8301200,下午14301730

5.咨询电话:0335-12333

6.所需材料:身份证原件、河北省社会保障卡业务办理单(窗口领取)

7.收费情况:30/

8.承诺期限(工作日): 7

9.办理依据:关于印发中华人民共和国社会保障卡管理办法的通知(人社部发〔201147号)全文

10.流程图:

                                             

二、医疗保险相关问题

(一)城镇职工医疗保险参保职工及灵活就业参保人员医疗费用手工结算

1.办理条件:秦皇岛市城镇职工医疗保险参保职工及灵活就业参保人员

2.负责科室:秦皇岛市医疗保险基金管理中心城镇职工结算科

3.办公地址:海港区燕山大街147号秦皇岛市医疗保险基金管理中心

4.办公时间:春季:上午8301200,下午13301730 夏季:上午8301200,下午14301730

5.咨询电话:0335-3262775 监督投诉电话:0335-3262776

6.所需材料:(申请人自备)

1)社保卡原件和复印件1

2)住院发票原件1份(盖章有效),金额大于两万提供复印件1

3)汇总明细清单1份(盖章有效)

4)诊断证明原件1份(加盖诊断专用章)

5)住院病历复印件1份,包括首页、入院记录、出院记录、检查化验单、长期医嘱和临时医嘱、手术记录、高值耗材条形码

6)异地安置人员需提供异地安置人员登记表原件和复印件1

7)门诊发票原件(盖章有效),金额大于五千提供复印件1

8)门诊明细清单原件,如无微机明细,只有处方,需标明单价、数量

9)有门诊慢性病本的需提供门诊慢性病本原件(需有病情记录);无门诊慢性病本的需门诊病历手册原件(需有病情记录)

10)转往外地住院的需提供转诊转院审批表原件,癌症病患者提供复印件1

7.收费情况:无

8.承诺期限(工作日):20

9.办理依据:

1)《社会保险法》(主席令第三十五号)第二十八条、第二十九条、第三十条;

2)《河北省基本医疗保险工伤保险和生育保险药品目录》2016年版;

3)《关于印发河北省基本医疗、生育保险诊疗项目及医疗服务设施项目目录(2016年版)的通知》(冀人社字[2016]20号);

4 河北省人力资源和社会保障厅关于进一步规范河北省基本医疗、生育保险诊疗项目及医疗服务设施项目目录(2016年版)的通知冀人社字[2016]189号;

5)《秦皇岛市国家公务员医疗补助暂行办法》(秦政[2000]188号)

6)《秦皇岛市城镇职工基本医疗保险市级统筹实施办法》秦政办【201471

7)《秦皇岛市城镇职工基本医疗保险市级统筹实施细则》秦人社【2014287

10.注意事项

1)以上报销材料全部存档入库,请复印好所需材料后再进行报销;

2)门诊费用两星期后领取,住院费用一个月后领取;

3)领取需携带本人身份证、本人农业银行存折或银行卡、代办人身份证;

4)每月26日至31日财务结账不能取钱。

(二)职工异地就医

1.办理条件:

参保人员所患疾病在参保地定点医疗机构不能确诊或确诊后不具备检查治疗条件以及其他原因需要转往异地医疗机构诊治的; 在我市正常参保,因政策原因退休后户口已迁回原籍在异地居住的人员; 在异地长期居住超过三个月以上的参保人员; 因工作需要,长期驻外地工作三个月以上的参保人员; 办理异地就医备案手续的参保人员返回本市长期工作或居住的。

2.负责科室:秦皇岛市医疗保险基金管理中心稽查科

3.办公地址:海港区燕山大街147号秦皇岛市医疗保险基金管理中心

4.办公时间:春季:上午8301200,下午13301730 夏季:上午8301200,下午14301730

5.咨询电话:0335-3262778 监督投诉电话:0335-3262669

6.所需材料:(申请人自备)

1)秦皇岛市基本医疗保险转诊转院备案表原件2

2)诊断证明原件1份(加盖诊断专用章)

3)社保卡原件和复印件1

4)秦皇岛市基本医疗保险异地居住就医备案表原件2

5)秦皇岛市基本医疗保险异地注销居住就医备案表2

6)异地居住证明原件1份。①异地安置人员、异地长期居住人员:填写完整个人信息,在居住地选择13家当地医疗保险定点医疗机构,经居住地医疗保险经办机构盖章确认,同时提供以下任一证明材料(异地的户籍复印件、当地公安机关或村委会、社区等部门出具的长住证明原件、居住证复印件),报参保地医疗保险经办机构登记备案;②长期驻外地工作人员:由用人单位提交本表和驻外分支机构的代码证或税务登记证复印件(须加盖单位公章);无驻外分支机构代码证和税务登记证的单位应提供书面情况说明和异地购房合同、租房、租柜协议复印件(须加盖单位公章)等辅助证明材料,报参保地医疗保险经办机构登记备案。

7.收费情况:无

8.承诺期限(工作日):1

9.办理依据:《秦皇岛市城镇职工基本医疗保险市级统筹实施办法》秦政办【201471号;关于印发《秦皇岛市城镇职工基本医疗保险市级统筹实施细则》的通知 秦人社【2014287号《秦皇岛市基本医疗保险异地就医备案管理暂行办法》秦人社【2017176

10.办理流程图:

(三)参保职工市内外检外治审批

1.办理条件:参保人员因所住定点医疗机构条件所限,在不转院的情况下,需要到其他医疗机构进行检查、治疗的。

2.负责科室:秦皇岛市医疗保险基金管理中心稽查科

3.办公地址:海港区燕山大街147号秦皇岛市医疗保险基金管理中心

4.办公时间:春季:上午8301200,下午13301730 夏季:上午8301200,下午14301730

5.咨询电话:0335-3262778 监督投诉电话:0335-3262669

6.所需材料:秦皇岛市基本医疗保险参保人员住院期间外检外治审批表原件3

7.收费情况:无

8.承诺期限(工作日):1

9.办理依据:《秦皇岛市城镇职工基本医疗保险市级统筹实施办法》秦政办【201471号;关于印发《秦皇岛市城镇职工基本医疗保险市级统筹实施细则》的通知 秦人社【2014287

(四)秦皇岛市城镇职工基本医疗保险待遇

1.住院起付标准(门槛费):一级医院600元;二级医院770元;三级医院840元;异地医院840

2.住院医疗费用:甲类按100%、乙类按95%计入基本医疗保险支付范围。起付标准至10000元统筹基金支付85%10000元以上至20000元统筹基金支付87%20000元以上至最高支付限额统筹基金支付90%。退休人员增加5%。异地就医降低5%

3.门诊(包括急诊)医疗费用:起付标准为300。起付标准以上的符合规定的医疗费用甲类按100%、乙类按95%计入基本医疗保险支付范围,统筹基金支付30%,异地就医降低5%。门诊统筹最高支付限额为每人每年1200

4.我市城镇职工基本医疗保险年度最高支付限额为每人每年70000。门诊统筹医疗费用、门诊慢性病医疗费用与住院医疗费用合并计算。

5.基本医疗保险支付范围是指国家基本医疗保险药品目录、诊疗项目、医疗服务设施标准中规定的甲类和乙类项目。其中,甲类按100%、乙类按95%计入符合基本医疗保险支付范围的医疗费用。

三、慢病、大病等相关问题

(一)秦皇岛市城镇职工医保门诊特殊慢性病申报须知

自2018年开始,秦皇岛市城镇职工门诊特殊慢性病每年申报评审两次,上半年5月10日至5月31日、下半年10月10日至10月31日递交申报材料。暂按现行城镇职工基本医疗保险慢性病病种及评审标准。

1、慢性病病种范围及申报条件

1 )慢性阻塞性肺病:有过Ⅱ度以上的心衰或肺性脑病病史,诊断明确,达到住院程度,经正规治疗1年以上未愈。

2 )脑梗塞、脑出血:有智能障碍、肢体障碍{大小便失禁、肌力Ⅳ级以下(不含Ⅳ级),诊断明确,达到住院程度,经正规治疗1年以上未愈。

3 )癫痫:诊断明确,达到住院程度,经正规治疗1年以上未愈。

4 )冠心病:有不稳定型心绞痛、心肌梗塞,诊断明确,达到住院程度,经正规治疗1年以上未愈;

5 )心脏病合并Ⅱ度以上心衰:诊断明确,达到住院程度,经正规治疗1年以上未愈;

6 )复杂性心律失常:诊断明确,达到住院程度,经正规治疗1年以上未愈。

7 )慢性肾小球、肾盂肾炎:慢性肾实质疾病导致肾功能严重受损,诊断明确,达到住院程度,经正规治疗1年以上未愈;

8 )肾病综合征:诊断明确,达到住院程度,经正规治疗1年以上未愈。

9 )慢性肾功能不全:诊断明确,达到住院程度,经正规治疗1年以上未愈。

10 )甲状腺功能亢进症:血液免疫检查T3、T4超出正常值范围,诊断明确,正规治疗2年未愈;

11 )甲状腺功能减退、甲状旁腺功能减退:血液免疫检查T3、T4超出正常值,诊断明确,经正规治疗1年以上未愈;

12 )糖尿病:诊断明确,经正规治疗1年以上未愈的,至少有连续不断1年以上每月1次餐前、餐后静脉血糖,3个月1次糖化血红蛋白检查,注意将验血糖收据一并留存

13 )高血压病:有心、脑、肾靶器官之一损害的证据,诊断明确,达到住院程度,经正规治疗1年以上未愈。

14 )慢性乙型(丙型)肝炎:伴有严重肝功能损害的,诊断明确,达到住院程度,经正规治疗1年以上未愈;

15 )肝硬化:诊断明确,达到住院程度,经正规治疗1年以上未愈;

16 )难治性溃疡:有过大出血史,诊断明确,达到住院程度,经正规治疗1年以上未愈。

17 )再生障碍性贫血:诊断明确,达到住院程度,经正规治疗1年以上未愈。

18 )特发性血小板减少紫癜:诊断明确,达到住院程度,经正规治疗1年以上未愈。

19 )骨髓增生异常综合症:诊断明确,达到住院程度,经正规治疗1年以上未愈。

20 )系统性红斑狼疮:诊断明确,达到住院程度,经正规治疗1年以上未愈。

21 )类风湿性关节炎:处于活动期,诊断明确,达到住院程度,经正规治疗1年以上未愈。

22 )精神分裂症:诊断明确,经住院系统治疗,连续五年未愈(或至少复发三次),严重影响社会功能的。

23 )恶性肿瘤(包括白血病):诊断明确,达到住院程度,需提供住院病历复印件(盖红章的)、病理报告、近期放、化疗记录及近期诊断书原件。

24 )尿毒症 透析:诊断明确,肾实质受损达到衰竭。

25 )器官移植(包括肾脏移植术后、心脏移植术后、肝脏移植术后):诊断明确,处于术后抗排异药物治疗期。

2、门诊特殊慢性病申报程序及注意事项

1 )城镇职工基本医疗保险门诊特殊慢性病,由用人单位组织申报,可持参保人员社保卡及相关病历资料到参保地医疗保险经办机构办理;

2 )灵活就业人员持本人社保卡和相关资料自行申报;

3 )申报所需材料

(1)二级以上定点医院近期诊断证明书原件、住院病历复印件(盖红章的)、门诊病历本、相关检查、化验单;

(2)社保卡及复印件;

4 )根据相关文件规定:持有《门诊特殊慢性病医疗证》的参保人员,每人最多不超过三个病种

3、门诊大病申报时间:恶性肿瘤、白血病、尿毒症透析、器官移植可随时申报,每月评审1次。

4、慢性病本的领取须知

领取慢性病本的人员,需携带号码条、申报人身份证或社保卡。

5、门诊慢性病本的使用注意事项以及待遇

1 )上半年申报评审通过的,自当年7月1日起享受医疗保险待遇,按慢性病病种享受半年支付限额,下一年度享受全年限额;下半年申报评审通过的,次年1月1日起享受医疗保险待遇。

2 )参保人员持《门诊特殊慢性病医疗证》,就医携药量西药、中成药每次不超过30天量,中草药不超过15天量。

3 )已取得慢性病本的参保人员,停止享受门诊统筹待遇。自愿不享受门诊大病和门诊特殊慢性病资格的,可在每年11月份携带社会保障卡或身份证复印件、《门诊特殊慢性病医疗证》到参保地医疗保险经办机构提交终止待遇的申请,下年度开始享受门诊统筹待遇。

4 )取得慢性病本的参保人员,可带本人社保卡、慢性病本选择市内具有门诊慢性病统筹支付资格的定点医疗机构划卡就医结算,即可享受到相关待遇。

6、本市二级以上定点医院:

市一院、市二院、妇幼医院、中医院、市三院、市四院、海港医院、港口医院、军工医院、骨科医院、海军秦皇岛医院、281医院、北戴河医院、山海关人民医院、工人医院、山桥医院、黑龙江三院秦分院、九龙山医院、公安医院、福爱医院、柳江医院、慈善医院、经济技术开发区医院。

7、慢性病本补办流程:

1 )慢性病本用完的参保人员需携带旧慢性病本,直接到市医保中心更换新证。

2 )慢性病本丢失的参保人员需携带本人社(医)保卡或身份证原件,直接到市医保中心补办。

8、咨询电话:0335-3262779

9、以上说明材料只作为参保人员申报慢性病本参考用,具体事宜以每年申报时的要求和相关文件为准。

秦皇岛市门诊特殊慢性病年度最高支付限额表

病种

限额(元)

病种

限额(元)

慢性阻塞性肺疾病

800

甲状旁腺功能减退

480

脑梗塞

1100

糖尿病

4000

脑出血

1000

高血压病

1500

癫痫

500

慢性乙型(丙型)肝炎

3400

冠心病

2000

肝硬化

3400

复杂性心律失常

900

难治性溃疡

2800

心脏病合并Ⅱ度以上心衰

2200

再生障碍性贫血

1900

慢性肾小球、肾盂肾炎

4100

特发性血小板减少紫癜

300

肾病综合征

5500

骨髓增生异常综合症

2000

慢性肾功能不全

6000

系统性红斑狼疮

1900

甲状腺功能亢进

800

类风湿性关节炎

2000

甲状腺功能减退

480

精神分裂症

1700

恶性肿瘤、白血病、尿毒症透析、器官移植,门诊和住院医疗费用合并计算,基本医疗保险年度最高支付限额8万元。之后转入大额补充医疗保险报销,每年最高支付30万元

※其他说明

1.门诊特殊慢性病医疗费用:在门诊特殊慢性病病种统筹基金年度支付限额内,符合病种支付范围的医疗费用,甲类统筹基金支付80%、乙类统筹基金支付70%。退休人员增加3%,异地就医降低5%

2.门诊大病尿毒症、透析、器官移植、恶性肿瘤、白血病医疗费用:符合门诊大病病种支付范围的医疗费用统筹基金支付90%,退休人员增加3%,异地就医降低5%

3.参保职工由校医院负责统一办理申报手续,不允许替外单位人员申报校医院咨询电话8058357603

(二)职工大额补充医疗保险缴纳及赔付标准

201611日起,我市城镇职工大额补充医疗保险缴费标准由每人每年120元调整到150元;同时,进一步提高大额保险年度最高赔付限额,由每人每年25万元提高到30万元

(三)秦皇岛市职工大病医疗互助

1.由校工会为职工缴纳互助金每人50元,互助期限每期为一年,起止时间为当年11日零时起到123124时止;

2. 参加大病医疗互助的职工,在一个互助期内,其配偶(无工作)或子女(未满18周岁或在校生)有一方患大病住院治疗且符合医疗互助条件的医疗费用享受一次性医疗救助,最高救助金额10000元。申请救助时,参照城镇居民医疗保险支付统筹基金范围个人自付部分进行核算救助。职工家属与职工本人在本互助期内最高互助补偿金额总计不能超过30000元。

3. 参加大病医疗互助的职工,在互助期内,因患病在当地医保部门定点的医疗机构住院治疗或(参加基本医疗保险的职工)转往外地住院治疗,并且住院费用达到互助补偿金起付标准的,均可申请领取大病医疗互助补偿金。住院互助补偿金起付标准为一次性住院费用或累计住院费用统筹基金支付范围内个人负担(统筹基金支付范围内个人负担包括乙类的5%)达到2000元,补偿15%2001-20000元的,补偿20%20001-50000元的,补偿25%50001元以上的,补偿30%。最高补偿金实行分段计算,累加补偿,但一个互助期内补偿金额总计不超过30000元。因病情特别严重造成医疗费用特别巨大的,补偿金额超过30000元者,可由市总工会向省总工会申请省级救助资金。

4. 参加大病医疗互助的职工,在互助期内,因患医保部门确定的部分慢性病且在医保部门确定的医疗机构门诊治疗的,在一个互助期限内累计门诊费用统筹基金支付范围内个人负担达到互助补偿金起付标准的,均可申请领取大病医疗互助补偿金。慢性病门诊治疗费用统筹基金支付范围内累计个人负担(统筹基金支付范围内个人负担包括乙类的5%)达到2000元,补偿15%2001-10000元的,补偿20%10000元以上的,补偿25%。一个互助期内补偿金额总计不超过10000元。

5. 患病职工是工会会员的,在实际互助补偿金的基础上,再增加5%

6. 咨询电话:3560703(小张)35223513252237刘鹏主任

7.联系地址:燕山大街西段广顺厚现代城 建新里6-8号市职工服务中心

:本节内容来源于校工会网站。

四、生育保险

(一)生育保险待遇支付办理

1.办理条件:按规定参加生育保险并在分娩或计划生育手术前连续缴纳生育保险费满一年

2.负责科室:秦皇岛市医疗保险基金管理中心

3.办公地址:海港区燕山大街147号秦皇岛市医疗保险基金管理中心

4.办公时间:春季:上午8301200,下午13301730 夏季:上午8301200,下午14301730

5.咨询电话:0335-3262781 监督投诉电话:0335-3262669

6.所需材料:(申请人自备)

1)单位介绍信原件1

2)身份证原件

3)社保卡原件

4)结婚证原件

5)诊断证明原件1份(加盖诊断专用章)

6B超检查报告单原件

7)准生证原件

8)出生医学证明原件

9)产前检查门诊收据、住院收费收据原件

10)男职工配偶无工作证明(仅限参保男职工享受待遇时需要提供)原件1

7.收费情况:无

8.承诺期限(工作日):20

9.办理依据:

1)关于印发《秦皇岛市城镇职工生育保险市级统筹实施细则》的通知(秦人社【2014285号)

2)秦皇岛市人力资源和社会保障局秦皇岛市财政局关于调整生育保险缴费标准的通知(秦人社【2016138号)、秦皇岛市人民政府办公室关于印发《秦皇岛市城镇职工生育保险暂行办法》的通知(秦政办【2005218号)

4)《河北省人力资源和社会保障厅关于调整河北省城镇职工生育保险相关政策的通知》(冀人社【2014326号)

5)河北省人力资源和社会保障厅关于调整河北省城镇职工生育保险相关政策的通知(冀人社【201623号)

6)河北省人力资源和社会保障厅关于规范异位妊娠诊疗报销科目的通知(冀人社字【2015127

10.办理流程图:

(二)生育医疗费

生育医疗费包括生育的医疗费用、计划生育的医疗费用和法律、法规规定的应当由生育保险基金支付的其他项目费用。

生育的医疗费用指女职工在孕产期内因怀孕、分娩发生的医疗费用,包括符合规定的产前检查及分娩住院期间诊治妊娠合并症、并发症的医疗费用。不属于生育保险基金支付范围的医疗费用,按规定纳入基本医疗保险基金支付范围。

职工生育发生的检查费、检验费、接生费、手术费、床位费、药品费等生育医疗费,定额支付标准如下:

生产方式

定额标准(单位:元)

三级医院

二级医院

一级医院

顺产

1500

1300

1100

侧切顺产

1800

1550

1300

侧切吸引产

2100

1800

1600

侧切产钳产

2200

1900

1700

剖腹产

3500

3000

2600

妊高征

5500

5000

5000

职工生育多胞胎的,每多生育一婴增加生育医疗费200元。

女职工孕期产前检查费的定额支付标准为三级医院为1000元;二级及以下医院为800元。

(三)计划生育的医疗费用

计划生育的医疗费用指职工放置或者取出宫内节育器、施行输卵管或者输精管结扎及复通手术、实施人工流产或者引产术等发生的医疗费用。

职工实施计划生育手术发生的医疗费用定额支付标准如下:

1.放置宫内节育器支付标准为350元;

2.取出宫内节育器支付标准为150元;

3.皮下埋植(取出)术的支付标准100元;

4.输精管结扎术的支付标准300元;

5.输卵管结扎术的支付标准2000元;

6.输精(卵)管复通术的支付标准3500元;

7.怀孕不满4个月终止妊娠术支付标准500元;

8.怀孕满4个月终止妊娠术支付标准1000元;

9.职工因治疗计划生育手术并发症发生的医疗费,年度内最高支付标准3000元。

 

(四)女职工产假

女职工生育及计划生育手术按照法律、法规的规定享受规定产假:

1.女职工产假98天,其中产前假15天;难产的,增加产假15天;生育多胞胎的,每多生育一婴,增加产假15天。

2.女职工符合计划生育有关规定,怀孕后终止妊娠的,根据生育保险定点医疗机构出具的证明,享有产假。女职工怀孕不满4个月终止妊娠的,享受15天产假;怀孕满4个月(含4个月)终止妊娠的,享受42天产假。

3.女职工年龄满24周岁以上第一次生育的增加奖励产假45天;在产假期间领取《独生子女父母光荣证》的,增加奖励产假30天。

 

(五)生育保险基金不予支付的费用

1.不符合国家、省、市计划生育规定生育的医疗费用;

2.因未采取避孕节育措施造成怀孕而实施终止妊娠的;  

3.早孕反应及保胎发生的医疗费用;

4.不孕症治疗发生的医疗费用;

5.因犯罪、酗酒、自伤、他伤造成妊娠终止的医疗费用;

6.女职工生育或职工实施计划生育手术及男职工配偶生育或实施计划生育手术,因医疗事故发生的医疗费用;

7.婴儿发生的各项费用;

8.不具备临床剖宫产手术指征,职工个人要求实施剖宫产术的,超出自然分娩定额标准的医疗费用;

9.女职工及男职工配偶出国以及赴港、澳、台地区期间发生的生育医疗费用。

10.实施人类辅助生殖术(如试管婴儿)发生的医疗费用;

11.其他应当由个人负担的医疗费用。

 

(六)参保男职工生育保险报销

参保男职工配偶无工作单位的,符合国家和省市计划生育政策规定,生育或者实施计划生育手术所发生的医疗费用,按照男职工所在统筹单位生育医疗费、计划生育手术费定额补贴标准的50%,从生育保险基金中支付。男职工的配偶无工作单位且符合报销条件的,需提供单位介绍信、双方身份证原件及复印件、男职工医保卡原件及复印件、结婚证原件及复印件、医院诊断证明书、配偶所在社区或村委会无工作证明、准生证原件及复印件、出生证明原件及复印件、医院收费收据,由单位经办人员到经办机构按规定报销医疗费。

五、意外伤害住院医疗保险(简称意外险)

(一)意外伤害住院医疗保险定义

意外伤害住院医疗保险(以下简称意外险)是指城镇职工基本医疗保险参保人员遭受外来的、突发的、非本意的、非疾病造成的身体伤害,其发生的住院医疗费用由商业保险公司负责赔付的补充医疗保险。

(二) 意外险缴纳

本保险由医疗保险经办机构作为投保人,集体向作为保险人的商业保险公司投保,受益人为被保险人。基本医疗保险参保人员意外险保险费每人每年30元整,由基本医疗保险统筹基金列支18元,个人账户中代扣代缴12元(单建统筹灵活就业人员可以现金形式缴费),每年年初一次性缴费,新参保人员参保当月一次性缴纳全年费用,保险期限为一个自然年,与基本医疗保险自然年度计算方法一致。

(三)意外险就医

被保险人发生意外伤害应到本市医疗保险定点医疗机构就医;异地安置的退休人员和常驻外地的在职职工发生意外伤害,应在定点医疗机构就医;被保险人临时外出发生意外伤害,可选择所在地或参保地的定点医疗机构就医。

被保险人因意外伤害到定点医疗机构就医时,被保险人或陪护人员必须向首诊医师如实陈述意外伤害经过。需要住院治疗的,被保险人或亲属应按规定向商业保险公司登记备案。由于备案延迟致使保险人增加的勘查、检验等项目费用应由被保险人或受益人承担,但因不可抗拒因素导致的延迟除外。

(四)意外险报销

住院医疗费用由被保险人先行垫付,治疗终结后到商业保险公司理赔。

意外险年度最高限额、起付标准、赔付比例、支付标准和支付范围与城镇职工基本医疗保险保持一致。

意外险保险费用超过当年基本医疗保险最高赔付限额后,剩余医疗费用按照大额补充医疗保险相关政策进行赔付。

(五)意外险不赔付范围

1.应当由第三人负担的医疗费用;

2.被保险人因工伤、生育发生的各种医疗费用;

3.被保险人在境外就医的费用;

4.被保险人在非定点医疗机构治疗的费用(急救、抢救除外);

5.被保险人体检、疗养、功能基本恢复后康复治疗的费用;

6.被保险人用于矫形、整容、美容、心理咨询、器官移植或修复、安装及购买残疾用具(如轮椅、假肢、助听器、假眼、配镜等)的费用;

7.被保险人应支付的交通费、食宿费、生活补助费、误工补贴费、专人护理费;

8.被保险人未遵医嘱,私自服用、涂用、注射药物发生意外伤害的;

9.被保险人因殴斗、自杀、故意自伤、醉酒及服用、吸食、注射毒品、管制药品的影响而发生意外伤害的;

10.被保险人从事潜水、跳伞、攀岩、探险、武术、摔跤、特技、赛马、赛车等高危险性运动和活动发生意外伤害的;

11.被保险人因驾驶、乘坐机动交通工具而发生意外伤害的;

12.被保险人违法、故意犯罪或拒捕发生意外伤害的;

13.因意外伤害直接造成死亡的;因意外伤害、自然灾害事故以外的原因失踪而被法院宣告死亡的。

注:1.以上内容来源于《秦皇岛市城镇职工基本医疗保险市本级参保人员意外伤害住院医疗保险实施办法(2018)》;

2.咨询电话:0335-12333

六、工伤保险相关问题

(一)工伤认定办理

1.负责科室:秦皇岛市人力资源和社会保障局

2.办公地址:海港区建设大街366号(市内乘坐7路、28路公交车工农里站下车,向东前行100米即到)

3.办公时间:春季:上午8301200,下午13301730 夏季:上午8301200,下午14301730

4.咨询电话:0335-3262801 监督投诉电话:0335-3262669

5.所需材料:

1)工伤认定申请表原件(政府部门核发)1

2)与用人单位存在劳动关系(包括事实劳动关系)的证明材料、医疗诊断证明或职业病诊断证明书(或者职业病诊断鉴定书)原件(申请人自备)

6.收费情况:无

7.承诺期限(工作日):60

8.办理流程图:

9.办理依据:

1)《中华人民共和国社会保险法》(中华人民共和国主席令第35号)第三十三条 职工应当参加工伤保险,由用人单位缴纳工伤保险费,职工不缴纳工伤保险费。

  第三十四条 国家根据不同行业的工伤风险程度确定行业的差别费率,并根据使用工伤保险基金、工伤发生率等情况在每个行业内确定费率档次。行业差别费率和行业内费率档次由国务院社会保险行政部门制定,报国务院批准后公布施行。

  社会保险经办机构根据用人单位使用工伤保险基金、工伤发生率和所属行业费率档次等情况,确定用人单位缴费费率。

  第三十五条 用人单位应当按照本单位职工工资总额,根据社会保险经办机构确定的费率缴纳工伤保险费。

  第三十六条 职工因工作原因受到事故伤害或者患职业病,且经工伤认定的,享受工伤保险待遇;其中,经劳动能力鉴定丧失劳动能力的,享受伤残待遇。

  工伤认定和劳动能力鉴定应当简捷、方便。

  第三十七条 职工因下列情形之一导致本人在工作中伤亡的,不认定为工伤:

  (一)故意犯罪;

  (二)醉酒或者吸毒;

  (三)自残或者自杀;

  (四)法律、行政法规规定的其他情形。

  第三十八条 因工伤发生的下列费用,按照国家规定从工伤保险基金中支付:

  (一)治疗工伤的医疗费用和康复费用;

  (二)住院伙食补助费;

  (三)到统筹地区以外就医的交通食宿费;

  (四)安装配置伤残辅助器具所需费用;

  (五)生活不能自理的,经劳动能力鉴定委员会确认的生活护理费;

  (六)一次性伤残补助金和一至四级伤残职工按月领取的伤残津贴;

  (七)终止或者解除劳动合同时,应当享受的一次性医疗补助金;

  (八)因工死亡的,其遗属领取的丧葬补助金、供养亲属抚恤金和因工死亡补助金;

  (九)劳动能力鉴定费。

  第三十九条 因工伤发生的下列费用,按照国家规定由用人单位支付:

  (一)治疗工伤期间的工资福利;

  (二)五级、六级伤残职工按月领取的伤残津贴;

  (三)终止或者解除劳动合同时,应当享受的一次性伤残就业补助金。

  第四十条 工伤职工符合领取基本养老金条件的,停发伤残津贴,享受基本养老保险待遇。基本养老保险待遇低于伤残津贴的,从工伤保险基金中补足差额。

  第四十一条 职工所在用人单位未依法缴纳工伤保险费,发生工伤事故的,由用人单位支付工伤保险待遇。用人单位不支付的,从工伤保险基金中先行支付。

  从工伤保险基金中先行支付的工伤保险待遇应当由用人单位偿还。用人单位不偿还的,社会保险经办机构可以依照本法第六十三条的规定追偿。

  第四十二条 由于第三人的原因造成工伤,第三人不支付工伤医疗费用或者无法确定第三人的,由工伤保险基金先行支付。工伤保险基金先行支付后,有权向第三人追偿。

  第四十三条 工伤职工有下列情形之一的,停止享受工伤保险待遇:

  (一)丧失享受待遇条件的;

  (二)拒不接受劳动能力鉴定的;

  (三)拒绝治疗的。

2)《工伤保险条例》(中华人民共和国国务院令第375号)全文

3)《河北省工伤保险实施办法》(河北省人民政府令﹝2011﹞第21号)全文

4)《工伤认定办法》(中华人民共和国人力资源和社会保障部令第8号)全文

5)实施《中华人民共和国社会保险法》若干规定全文

10.其他说明:

《工伤保险条例》第十八条:提出工伤认定申请应当提交下列材料:(一)工伤认定申请表;(二)与用人单位存在劳动关系(包括事实劳动关系)的证明材料;(三)医疗诊断证明或者职业病诊断证明书(或者职业病诊断鉴定书)。工伤认定申请表应当包括事故发生的时间、地点、原因以及职工伤害程度等基本情况。工伤认定申请人提供材料不完整的,社会保险行政部门应当一次性书面告知工伤认定申请人需要补正的全部材料。申请人按照书面告知要求补正材料后,社会保险行政部门应当受理。

(二)一次性伤残待遇结算/一次性医疗补助金待遇结算/工伤医疗康复费用结算

1.负责科室:秦皇岛市医疗保险基金管理中心

2.办公地址:海港区燕山大街147号秦皇岛市医疗保险基金管理中心

3.办公时间:春季:上午8301200,下午13301730 夏季:上午8301200,下午14301730

4.咨询电话:0335-3262776 监督投诉电话:0335-3262669

6.收费情况:无

7.承诺期限(工作日):20

8. 办理结果样表:

9.办理流程图:

10. 办理依据:《工伤保险条例》、《河北省工伤保险实施办法》、《河北省工伤保险省级统筹业务经办规程(试行)》 、《河北省人力资源和社会保障厅关于涉及第三人责任的工伤医疗待遇核定有关问题的通知(冀人社【201474号)》

附件【职工保险相关事项解答汇总.pdf已下载
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